民事诉讼法第52条规定，原告可以放弃或者变更诉讼请求。被告可以承认或者反驳诉讼请求，有权提起反诉。

     民事诉讼法第126条规定，原告增加诉讼请求，被告提出反诉，第三人提出与本案有关的诉讼请求，可以合并审理。

                              民事反诉状

     反诉人（本诉被告）：姓名，性别，出生X年X月X日，民族，工作单位与职务，住所。

     被反诉人（本诉原告）：姓名，性别，出生X年X月X日，民族，住所。

     反诉人就交通事故人身损害赔偿纠纷一案，对被反诉人提起反诉。

     反诉请求：XXX。

     事实与理由：XXX。

     证据和证据来源，证人姓名和住所：XXX。

此致
深圳市XX区人民法院

                                              反诉人：XX
                                             XX年XX月XX日

附：1、本反诉状副本XX份。
       2、证据材料XX份。

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