当事人（甲方，肇事方） ：郑某，男，X年X月X日出生，汉族，身份证：XXX，住址：XX，联系方式 ：XX
当事人（乙方） ：张某，男，X年X月X日出生，汉族，身份证：XXX，住址：XX，联系方式 ：XX
委托代理人（没有可以不写） ：
2014年X月X日在X市X区X路发生XX交通事故，造成张某受伤（或死亡）。事故发生后甲方迅速采取抢救措施将乙方送至医院救治。经诊断XX（写清医院诊断结果）。乙方在医院救治康复期间花去医疗费XX元。乙方在医院经过XX天恢复，伤势基本痊愈，根据XX医院的主治医师的意见可以回家进行调养.。乙方痊愈后找到甲方请求调解，甲方同意乙方要求。在甲、乙双方公平自愿的基础上一致协商达成如下协议 ：
1、乙方的受伤程度及在院治疗情况双方已经了解并认可；
2、乙方在院治疗、康复期间花去的医疗费XX元，由甲方承担；
3、甲方同意乙方要求，一次性给予乙方人民币XX元整（其中包括误工费、护理费、医院或是补助费、残疾补偿金等费用）；
4、乙方在签订此协议后主动放弃追究甲方的一切其他责任；
5、乙方在收到甲方钱款后，应将所有与本起事故相关的票据交予甲方，并再不追究因此次事故引起的其他费用。
6、本协议签订后，一方出现反悔或违反此协议的行为，应向对方承担违约责任，支付对方违约金XX元（最多不得超过原赔偿数额的20%）。
7、本协议一式三份自公证后生效，甲、乙各执一份，公证部门存档一份，本协议一经签订不得反悔。
我们上述协议真实、合法、若有虚假自愿承担法律责任。
甲方：
乙方：
见证人（两名无利害关系人签名）：
X年X月X日
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